Aanvankelijk was ik van mening dat alle aandacht voor een overleden baby in het Westfriesgasthuis overdreven was en vooral werd gevoed door de wetenschap dat op de afdeling verloskunde de omstreden voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, Cees Renckens werkzaam is. Ook ik zie deze arts met genoegen een vreselijke vergissing begaan. Maar desondanks probeer ik objectief naar Renckens te kijken, objectiviteit die de man zelf mist.
Heeft het echtpaar Ramgoelam niet wat al te veel publiciteit gekregen? Als dit je overkomt ben je kwaad en heel verdrietig. Zoals Professor Gerard Visser bij P&W opmerkte: “artsen zijn ook mensen en niet onfeilbaar.” De arts in kwestie is volgens Visser deskundig en heeft een uitstekende reputatie. Maar in dit specifieke geval heeft hij zich behoorlijk arrogant gedragen. Het overlijden van de baby is niet ten gevolge van foutief, medisch handelen maar van een uiterst slechte communicatie waardoor te laat actie is ondernomen.
De ouders maken zich vooral kwaad omdat ruimschoots op tijd bekend was dat deze bevalling geen routine klusje zou worden. Zij hebben er bij de artsen voldoende op aangedrongen tijdig in te grijpen als de ontsluiting niet naar wens zou verlopen. Immers, bij de vorige bevalling was een keizersnede noodzakelijk. Dat alles was bij de afdeling verloskunde bekend. Maar toen een verloskundige de hulp van de behandelende gynaecologe (een vrouw dus) inriep was deze elders op de afdeling aan het werk en niet bereid of instaat om te komen. Met de tweede gynaecoloog was de communicatie nog beroerder. Dit is dus de man die uiteindelijk de dramatische bevalling begeleidde.
Voor zover ik het goed begrepen heb zijn er dus twee artsen verantwoordelijk voor de belabberde gang van zaken. Daarnaast waren er intern al langer communicatieproblemen tussen een verloskundige en deze specialist of specialisten. Dit zet de hele gang van zaken in een totaal ander daglicht en verklaard ook waarom de inspectie de hele afdeling onder toezicht heeft geplaatst. Het is niet zozeer de ondeskundigheid van de artsen die ter discussie staat als wel de samenwerking tussen de behandelaars onderling waar de patiënt de dupe van wordt. Een uiterst kwalijke zaak waar terecht het echtpaar Ramgoelam volop de aandacht voor vraagt. Zij worden in hun mening versterkt door nieuwe gevallen die dankzij de publiciteit die het echtpaar zocht aan het licht zijn gekomen.
De grote fout die mijn inziens het ziekenhuis maakt is de bewuste arts of artsen de hand boven ’t hoofd houden. Er mag dan medisch/technisch geen reden zijn de artsen op non-actief te zetten, aan hun communicatievaardigheden mankeert genoeg. Hiervoor is het management van het ziekenhuis verantwoordelijk. Dat komt dan ook tot uitdrukking in het rapport van Professor Visser die bij Pauw en Witteman nog opmerkte dat je maar beter niet in de avond of nacht kunt bevallen omdat de medische bezetting van een ziekenhuis daar slecht op berekend is. U bent dus gewaarschuwd!
Ondertussen valt uit de vele reacties op de artikelen over het drama op te maken dat er wel vaker dingen mis gaan in het Westfriesgasthuis dat schertsend is omgedoopt tot Westfries-slacht-huis. Terecht of onterecht? In elk ziekenhuis worden fouten gemaakt zegt Visser. Fouten die gelukkig in een volgende fase worden hersteld. Tja, maar een kind kun je helaas maar één keer geboren laten worden. Laten we het nog een keertje overdoen is er niet bij. Dat beseft Visser ook die al heel lang pleit voor een 24-uurs zorg op een aanvaardbaar niveau. Want daar ontbreekt het aan zegt Visser. Niet alleen in het Westfriesgasthuis maar overal. De wil van de artsen is er maar het geld ontbreekt.
Waar het ook aan ontbreekt is de openheid en voorlichting van het Westfriesgasthuis. Ik kan me indenken dat de directie juridisch in een lastig pakket zit. De bewuste arts is niet de enige die aansprakelijk voor de dood van de baby is. Het is een complex van opeenvolgende gebeurtenissen waar ook de afdeling verloskunde bij betrokken is. Zet je de arts of artsen op non-actief dan schaadt je hun reputatie met claims tot gevolg. Als dan later blijft dat ze slechts ten dele verantwoordelijk zijn heb je als werkgever een groot probleem.
Ondertussen blijken er meer baby’s in het Westfriesgasthuis onder verdachte omstandigheden overleden te zijn. Allemaal op het conto van deze ene arts te schrijven? Dat weten we nog niet. Feitelijk had dit ziekenhuis de hele afdeling tijdelijk moeten sluiten. Dat komt in dergelijke situaties vaker voor. Denk aan de afdeling cardiologie van het Radboud. Ook hier was sprake van een falende communicatie. Het tijdelijk sluiten van een afdeling neemt onrust weg. Nu is men naarstig op zoek naar de naam of namen van de specialisten die direct betrokken zijn bij de dood van baby Biendiya.
Van de 8 specialisten gynaecologie staan er 5 bij de BIG geregistreerd: Boomgaard J.J., Buimer M., Huisman T.W.A., Klinkert J. en Renckens C.N.M. Van de drie andere te weten: Rosier-van Dunné, A. Steenman-de Jonge en A.F. Zürcher missen we een profielschets op de site van het Westfriesgasthuis. Ik mis hun namen ook in het BIG register bij de sectie gynaecologie Hoorn. Een toevallige samenloop? Mogelijk dat deze drie artsen onder een andere specialisatie of vestigingsplaats staan ingeschreven. De pr-afdeling van het ziekenhuis had er verstandiger aan gedaan om alle profielen weg te halen.
Wordt ongetwijfeld nog vervolgd.
http://www.westfriesgasthuis.nl/nieuws/Maatregelenafdelingverloskunde.aspx
Maatregelen op afdeling verloskunde
Het Westfriesgasthuis heeft de afspraken en procedures op de afdeling verloskunde aangescherpt en inzichtelijker gemaakt. Zo vindt de overdracht van de gynaecologen voortaan drie keer per dag op vaste tijden plaats en zijn de werkafspraken tussen hen en de verloskundigen helder op een rijtje gezet. Op dit moment wordt nog kritisch gekeken naar het personeelsbestand en de logistiek op de afdeling en is personeelsuitbreiding, indien nodig, mogelijk. Ook zijn er duidelijke afspraken gemaakt over het direct melden van tragische voorvallen.
quote:
De IGZ heeft ook een onderzoek ingesteld en komt over enkele weken met het rapport. Het Westfriesgasthuis heeft in afwachting daarvan inmiddels zelf de gemelde maatregelen genomen. Voorzitter Patrick Edgar van de Raad van Bestuur: “Het is ons als ziekenhuis er samen met de vakgroep gynaecologie en de medewerkers van de afdeling verloskunde alles aan gelegen om verantwoorde en betrouwbare patiëntenzorg te bieden. Daar is onze gezamenlijke inzet op gericht. Helaas zijn tragische gebeurtenissen, zoals sterfgevallen, nooit uit te sluiten maar onze zorg moet optimaal zijn. Wij hebben er alle vertrouwen in dat dat door deze maatregelen nu opnieuw is gewaarborgd.”
Op dezelfde pagina:
Oproep klachten
Indien u zelf een klacht of vervelende ervaringen heeft over uw behandeling op de afdeling verloskunde van het Westfriesgasthuis, dan kunt u dit mailen naar ons Patiëntenservicebureau.
> Verzend een e-mail
@Visvrouw, het Westfriesgasthuis had de afdeling tijdelijk moeten sluiten en moeten afwachten wat IGZ haar bevindingen zijn. Een eigen onderzoek met mensen die op dezelfde afdeling werkzaam zijn, dat wekt vanzelfsprekend de argwaan op.
http://www.kovandijkvertelt.nl/2009/09/dr-cees-renckens-veroordeeld-zonder-bewijs/
Gepost op september 13th, 2009 at 14:02
quote:
Omdat de ouders twijfelden aan haar integriteit als onafhankelijk voorzitter heeft zij zich teruggetrokken. Volgens het Westfriesgasthuis waren de overige leden van de onderzoekscommissie niet betrokken bij de dramatische bevalling en zijn ze daarom onafhankelijk ook al werken ze in het Westfriesgasthuis. De inspectie keurt de onderzoekswijze van het ziekenhuis goed.
Er staat dus niet dat alle leden van de interne onderzoekscommissie van de afdeling verloskunde waren.
Er staat wel dat de IGZ geen problemen had met de onderzoekswijze.
De rapportage met eindconclusie van de extern aangetrokken Visser is door het ziekenhuis zelf op internet gezet. Die was in juli blijkbaar ook niet van mening dat de afdeling onmiddelijk gesloten moest worden.
Er staat tevens dat het nog enkele weken kan duren voordat de IGZ met een eigen rapport komt. Bovenstaand bericht is van 10 september. De hele kwestie is in juni gaan spelen, dus had die afdeling maanden gesloten moeten blijven?
Welke impact zou dat hebben gehad op de zwangeren zelf?
Welke impact zou dat hebben gehad op de omliggende ziekenhuizen?
Vooral als je dit over het Westfriesgasthuis goed in acht neemt:
Als enige ziekenhuis in de regio, is er 24 uur per dag een tweedelijns verloskundige aanwezig. Gynaecologen hebben altijd een bereikbaarheidsdienst en kunnen binnen de landelijke richtlijnen in het ziekenhuis aanwezig zijn.
De beste stuurlui staan nog steeds aan wal, maar wat was/is echte wijsheid in dit geval?
Als interne reflectie/onderzoek vanzelfsprekend argwaan op zou moeten wekken, kan men in geen enkel ziekenhuis met een gerust hart terecht.
Dhr. Zurcher is al heel lang werkzaam bij het WFG.Hij was 13 jaar geleden al mijn gynaecoloog.
De slechtste stuurlui zaten in het Westfriesgasthuis!
Nog een nieuwtje : Patrick Edgar, de voorzitter van deRaad van bestuur van het Westfries Gasthuis werkte tot eind 2006 bij de IGZ en trad in februari 2007 aan als voorzitter van de Raad van Bestuur van het Westfries Gasthuis. We weten dat Kingma de baas werd ergens in het Oosten en eerder heeft geholpen het falen van een neuroloog aldaar samen met het toen malige bestuur aldaar toe te dekken. Kortom wordt het onderzoek van de IGZ in Hoorn niet belemmerd door het feit dat een oud-inspecteur daar nu de baas is? Ik zeg niet dat dit gebeurt, maar ik wil graag de alertheid bevorderen.
Bewust zijn jullie het leven van een persoon aan het ruineren, terwijl het oordel van de IGZ nog niet eens gebleken is..
@Linda op wie of welke persoon doel je? Er komen meerdere mensen in aanmerking voor een negatieve beoordeling.
Deze reactie plaats ik ivm met mijn MASTER leeronderzoek waarvoor ik op zoek ben naar respondenten. Ik wil de communicatie tussen gynaecologen en bevallende vrouwen in Nederlandse ziekenhuizen onderzoeken en wil met beide groepen in gesprek. Voor meer informatie en mocht u interesse hebben om als respondent te fungeren dan kunt u contact opnemen via mara.vangool@gmail.com
Bedankt.
Het leven van de ouders van doodgeboren kinderen is vernield, zeker wanneer het door een fout van de arts komt. Een arts die fout is moet niet in de slachtofferrol geduwd worden, terwijl over degenen die primair lijden niet meer gesproken wordt. Dit kan Linda in haar zak steken.
@Valstar, dr. Ton Zucher heeft op 15 december afscheid genomen las ik net. Zijn naam werd al eerder in verband met missstanden genoemd. Is Zucher de bewuste arts waar de problemen mee zijn begonnen?